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TRIBUNALE ORDINARIO DI CAGLIARI
SEZIONE DEI GIUDICI PER LE INDAGINI PRELIMINARI E
DELL'UDIENZA PRELIMINARE
REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
IL GIUDICE DELL'UDIENZA PRELIMINARE

Dott. Giorgio Altieri
ha pronunciato, in Camera di Consiglio, la seguente

SENTENZA

nei confronti di:
1) (A) …
libero presente
2) (B) …
libero presente
3) (C) …
libero presente
4) (D) …
libero assente
5) (E) …
libero presente
6) (X) s.p.a., in persona del legale rappresentante pro tempore …, elettivamente domiciliata a …

IMPUTATI

CAPO A)
• (A) in qualità di datore di lavoro ai sensi dell'art. 2 lett b, D.Lgs. 81/2008 in quanto procuratore e direttore generale della (X) con responsabilità dell'organizzazione della stessa e di esercizio dei poteri decisionali di spesa;
• (B) … in qualità di dirigente in quanto direttore delle operazioni industriali giusta delega del 31.1.2002;
• (C) in qualità di dirigente in quanto direttore di raffineria giusta delega del 27.9.2007;
• (D) in qualità di dirigente in quanto responsabile dell'Area Produttiva Conversione ed Utilities;
• (E) in qualità di direttore tecnico e Legale rappresentante della (W) a r.l. e quindi datore di lavoro;
del delitto p. e p. dall'art. 589, I, II e ult. comma c.p., poiché in cooperazione tra loro cagionavano per colpa – consistita in imprudenza, imperizia, negligenza e, secondo le rispettive competenze e attribuzioni, nella violazione delle norme di prevenzione degli infortuni su lavoro sottoindicate – la morte di Tizio, Caio e Sempronio, dipendenti della (W) a r.l. (ditta appaltatrice della (X) s.p.a.), addetti nell'occasione all'impianto MHC1, in corso di "fermata bonifica" sin dal precedente 13 maggio, ed in particolare comandati alla pulizia degli accumulatori ivi presenti.
Fatto consistito nell'essere il Tizio entrato o comunque nell'essersi affacciato all'interno dell'accumulatore D 106, ove dovevano essere eseguiti lavori di lavaggio analoghi a quelli già ultimati dalla ditta nei giorni precedenti su altri accumulatori – apparentemente nelle identiche condizioni del D 101 – senza adottare alcuna precauzione e non dotato di rilevatori di ossigeno, perdendo pressoché immediatamente i sensi e restando inanimato all'interno dell'accumulatore, privo di ossigeno essendo in atto un flussaggio di azoto introdotto per mezzo di una manichetta attraverso il passo d'uomo lasciando aperto, e ciò secondo una procedura di bonifica difforme da quella codificata, non prevista e non segnalata agli operatori.
Incidente che determinava l'immediato intervento dei colleghi Caio e Sempronio i quali, al fine di soccorrere Tizio, si introducevano anch'essi nell'accumulatore, tutti decedendo per asfissia.
In particolare, nelle qualità sopra indicate:
(A), in qualità di datore di lavoro, in violazione dell'art. 26, comma 3, D.Lgs. 81/2008 e dell'art. 5, D.Lvo 334/1999 (concernente il controllo dei pericoli di incidenti rilevanti al quale lo stabilimento (X) è sottoposto):
1) ometteva di elaborare il documento unico di valutazione dei rischi (D.U.V.R.I.) riferito ai lavori in atto, nella circostanza dell'incidente, nell'impianto MHC1 e di promuovere la cooperazione ed il coordinamento tra i responsabili della gestione dell'impianto MHC1 ed i responsabili delle imprese appaltatrici, e comunque ometteva l'adozione di tutte le misure idonee a prevenire gli incidenti rilevanti ed a limitarne le conseguenze; adottando invece ai fini della sicurezza e del coordinamento con le imprese appaltatrici modalità organizzative riferibili ai cantieri temporanei e mobili (cantieri edili) di cui al Titolo IV° del D.Lvo 81/2008; e prevedendo, altresì, quale strumento organizzativo e di prevenzione ai fini della sicurezza un documento a formazione progressiva denominato "permesso di lavoro" – peraltro non previsto per i dipendenti (X) – così strutturato:
1° quadro, compilato dal soggetto richiedente, che specifica data di emissione, unità richiedente, tipologia e localizzazione del lavoro.
2° quadro, compilato dal soggetto rilasciante, che indica i rischi specifici e le relative misure di sicurezza da adottare, con designazione del delegato competente al rilascio della autorizzazione; documento nel caso concreto ed ai fini del coordinamento e dell'informazione:
• inadeguato, in quanto recante indicazioni erronee circa gli interventi effettuati;
• generico, quanto alla indicazione dei rischi;
• insufficiente, quanto alle misure di sicurezza imposte;
• incerto, quanto al momento della compilazione e quindi circa l'attualità delle condizioni descritte.
(A), (B) e (C), in violazione dell'art. 26, comma 1 lett. b, D.Lgs. 81/2008
2) omettevano di fornire alla ditta appaltatrice (W) dettagliate informazioni circa i rischi specifici esistenti nell'ambiente in cui era destinata ad operare, ed in particolare circa il rischio specifico costituito dalla presenza, all'interno dell'accumulatore D106 di una manichetta convogliante azoto.
(A), (B) e (C), in violazione dell'art. 26, comma 2 lett. b, D.Lgs. 81/2008
3) omettevano di informare le ditte appaltatrici, che dovevano eseguire operazione all'interno dell'accumulatore D106, circa i rischi specifici dovuti alle interferenze fra i lavori delle diverse imprese (ivi compresa la (X) s.p.a.) coinvolte nell'esecuzione dei lavori di bonifica e manutenzione dell'impianto MHC1, e quindi di coordinare gli interventi di protezione e prevenzione dai rischi cui erano esposti i lavoratori.
(A), (B) e (C), in violazione dell'art. 17, comma 1 lett. a) in combinato disposto con l'art. 28 e 223 D.Lgs. 81/2008
4) omettevano nella redazione del D.V.R. di cui all'art. 17 D.Lgs 81/2008 di valutare i rischi specifici connessi al flussaggio con azoto dell'accumulatore D106 e di adottare le conseguenti misure di sicurezza.
(A), (B) e (C), in violazione dell'art. 18 lett. z D.Lg.s 81/2008
5) omettevano di aggiornare le misure di prevenzione in relazione ai mutamenti organizzativi nelle procedure di bonifica dell'accumulatore D106; segnatamente non aggiornando il documento di valutazione dei rischi (DVR) a seguito della decisione di sottoporre il predetto accumulatore, successivamente alla sua ciecatura di isolamento e apertura del passo d'uomo, a flusso di azoto, e ciò in difformità da quanto previsto dalla procedura aziendale codificata, ed in particolare dalle "Istruzioni di Fermata e Bonifica" datate novembre 2007, che prevedono per le operazioni di bonifica degli accumulatori quanto segue:
1. preliminare lavaggio a caldo con idrogeno;
2. prosieguo del lavaggio con idrogeno e successivo graduale raffreddamento;
3. lavaggio con azoto, ripetuto più volte fino al raggiungimento dei valori previsti;
4. bonifica con vapore da effettuare prima dell'apertura dell'accumulatore e previa ciecatura dell'apparecchiatura;
e quindi l'adozione di misure di sicurezza idonee a prevenire i rischi connessi alla diversa procedura adottata.
(A), (B), (C) e (D), in violazione dell'art. 227 D.Lgs 81/2008
6) omettevano di rendere identificabile la natura del contenuto della manichetta (nel caso di specie adducente azoto) introdotta nell'accumulatore ed i conseguenti rischi connessi all'avvicinamento (anche casuale) o all'ingresso nello stesso: rischi aggravati dalla decisione di mantenere "in atmosfera di azoto" l'interno del D106 dopo l'apertura del passo d'uomo, e ciò in difformità da quanto previsto dalla procedura aziendale codificata (vds supra n. 5) che era stata precedentemente adottata per gli altri accumulatori, procedendo quindi alle operazioni di lavaggio con solo azoto e con accumulatore aperto (fin dal 23 maggio 2009).
(A), (B), (C), (D), in violazione dell'art. 163 D.Lgs 81/2008
7) non adottavano la segnaletica di sicurezza di cui agli allegati XXIV e XXV del D.Lvo 81/2008 nonostante la condizione di pericolo costituita dal flussaggio dell'azoto all'interno dell'accumulatore D106.
(A), (B), (C), (D), in violazione degli artt. 63 e 64 comma 1 lett. a), D.Lgs. 81/2008
8) nell'impiego di azoto gassoso all'interno dell'accumulatore D106, non adottavano misure idonee ad evitare, o comunque a ridurre al minimo, il formarsi di concentrazioni della sostanza asfissiante, ad evitare la diffusione nell'ambiente del predetto gas e comunque a rendere non accessibile l'interno dell'accumulatore, a seguito dell'apertura del passo d'uomo.
(E), in violazione dell'art. 17 in relazione all'art. 28 D.Lgs. 81/2008
9) ometteva di valutare adeguatamente i rischi connessi all'ingresso negli accumulatori e di conseguenza non predisponeva le procedure per l'accesso negli stessi (accesso previsto nel P.S.C.) e di adottare le conseguenti misure di sicurezza con particolare riferimento al rischio azoto.
(E), in violazione dell'art. 36 e 37 D.Lgs. 81/2008
10) ometteva di formare adeguatamente i lavoratori sui rischi connessi all'ingresso negli accumulatori e quindi circa la necessità di avvicinarsi ed accedere allo stesso solo previa adozione di misure idonee a garantire la sicurezza e la salute dei lavoratori, in totale conoscenza delle condizioni obiettive degli accumulatori.
(A), (B), (C) e (D), per colpa generica consistita
11) nell'avere consentito o comunque non impedito che di fatto il permesso di lavoro fosse consegnato al caposquadra della ditta (W) prima dell'autorizzazione all'inizio dei lavori da parte del competente funzionario (X), così da ingenerare nei dipendenti della ditta appaltatrice il convincimento che fosse imminente l'inizio dei lavori;
12) nell'avere omesso di inserire nel permesso di lavoro l'analisi e la valutazione dei rischi interferenziali, previo sopralluogo ed accertamento dell'effettivo stato dei luoghi e ciò in particolare durante il periodo di fermata degli impianti che implicava la copresenza di più imprese appaltatrici;
13) nell'avere consentito o comunque non impedito che nonostante la condizione di pericolo estesa anche nelle immediate vicinanze dell'accumulatore (privo di chiusura ermetica) fosse installato un ponteggio utilizzabile per l'accesso all'interno dell'accumulatore.
In Sarroch, il 26.5.2009.

CAPO B)
(X) s.p.a. in persona del legale rappresentante pro-tempore … presidente del Consiglio di amministrazione:
dell'illecito amministrativo previsto dagli artt. 5 e 25 septies D.Lvo 231/2011, in relazione al reato di omicidio colposo plurimo di cui al capo che precede contestato a (A), (B), (C) e (D) nella qualità il primo di datore di lavoro e gli altri di dirigenti, poiché questi ultimi, agendo nell'interesse della (X) s.p.a. e con vantaggio per la stessa, omettevano di adottare un modello di organizzazione e gestione idoneo a prevenire fatti della stessa specie di quello contestato, o comunque, omettevano di attuarlo efficacemente, in quanto, nel procedere – o consentire di procedere – in difformità da quanto previsto dalle "Istruzioni di Fermata e Bonifica" datate novembre 2007, alle operazioni di lavaggio dell'accumulatore D106 con solo azoto e con accumulatore aperto, come specificato nel capo che precede al punto 1):
• omettevano di esplicare i doverosi compiti di pianificazione, di presidio e di accurata vigilanza resi necessari dalla natura "non ordinaria" dell'operazione di bonifica dell'accumulatore, resa, peraltro, ancor più "pericolosa" in quanto effettuata mediante utilizzo di una manichetta di azoto introdotta all'interno di un accumulatore lasciato aperto;
• non promuovevano adeguate azioni di cooperazione, di informazione e di coordinamento con i responsabili dell'impresa appaltatrice in relazione ai rischi interferenziali connessi all'attività di fermata, bonifica e manutenzione dell'impianto MHC1, con particolare riferimento alla procedura adottata per il lavaggio dell'accumulatore D106, risultata difforme rispetto a quella utilizzata per gli altri accumulatori e di cui era stata incaricata la stessa impresa appaltatrice, e comunque non adottavano tutte le misure idonee a prevenire gli incidenti rilevanti ed a limitarne le conseguenze.
Vantaggio consistito nel fatto che, così procedendo, riducevano i tempi – e conseguentemente i costi – della fermata dell'impianto.
In Sarroch, il 26.5.2009.

INDICE

PARTE I
INQUADRAMENTO GENERALE
1.1) L'incidente sul lavoro del 26 maggio 2009 (p. 5)
1.2.1) I lavori di manutenzione dell'impianto MHC1: la procedura prevista dalle Istruzioni di fermata e bonifica (p. 9)
1.2.2) La bonifica dell'accumulatore HD 106 (p. 10)
1.2.3) I contrasti sulla ricostruzione del procedimento di bonifica, e in particolare sulla bonifica con vapore (p. 15)
1.2.4) Gli adempimenti successivi alla bonifica con vapore (p. 25)
1.3) Il permesso di lavoro (p. 27)
2.1) La condanna di Tizio (p. 31)
2.2) La condotta di Mevio (p. 35)
2.3) La condotta di Sempronio e Caio (p. 37)
3.1) Le posizioni soggettive degli imputati: la ricostruzione del Pubblico Ministero (p. 38)
3.2) La procura conferita al direttore di raffineria (p. 42)
4) L'impostazione della richiesta di rinvio a giudizio e la valutazione dei singoli profili di colpa (p. 48)

PARTE II
I SINGOLI PROFILI DI COLPA CONTESTATI
1.1) La contestazione di cui al capo A), punto 1: premessa (p. 52)
1.2.1) I vizi del permesso di lavoro (p. 54)
1.2.2) L'applicazione del titolo IV del D.Lgs 81/2008 (p. 55)
1.3) L'omessa elaborazione del DUVRI (p. 58)
1.4) Conclusioni sul punto 1) (p. 65)
2.1) I difetti contenutistici della valutazione dei rischi (punti 4 e 5): l'omessa valutazione del flussaggio di azoto e il mancato aggiornamento del DVR (p. 66)
2.2) I difetti di informazione e coordinamento (punti 2 e 3): le riunioni di coordinamento (p. 70)
2.3) Il profilo di colpa di cui al capo A), punto 11) e i vizi del permesso di lavoro (punti 1 e 12) (p. 76)
3.1) I profili di colpa di cui ai punti 8) e 13) (p. 86)
3.2) L'omessa adozione della segnaletica e del contenuto della manichetta (punti 6 e 7) (p. 87)
4.1) La posizione di (E): i vizi del Piano operativo di sicurezza (p. 97)
4.2) L'aggiornamento del POS (p. 99)
4.3) Conclusioni sui punti 9) e 10) (p. 103)
5.1) Conclusioni: la prevedibilità dell'evento (p. 104)
5.2.1) Il nesso di casualità tra le condotte colpose e la morte di Tizio (p. 106)
5.2.2) Il nesso di casualità tra le condotte colpose e la morte di Sempronio e Caio (p. 108)
5.3) Le posizioni individuali degli imputati (p. 111)

PARTE III
LA RESPONSABILITA' AMMINISTRATIVA DELL'ENTE
1) Il concetto di "interesse o vantaggio" quale criterio di imputazione del reato alla persona giuridica (p. 114)
2) Il concetto di interesse o vantaggio nei delitti di omicidio o lesioni colpose con violazione delle norme sulla tutela della salute e della sicurezza sul lavoro (p. 117)
3) La disciplina applicabile (p. 121)
4) L'interesse dell'ente nel caso specifico (p. 123)

PARTE IV
CIRCOSTANZE E DETRAZIONE DELLA PENA: LA RESPONSABILITA' CIVILE DA REATO
1) Circostanze e determinazione della pena (p. 127)
2) La responsabilità civile (p. 130)

CONCLUSIONI DELLE PARTI

P.M.: affermata la responsabilità penale degli imputati in ordine al delitto loro ascritto, con l'attenuante del risarcimento del danno e per (E) con attenuanti generiche, condanna di (A) e (B) alla pena di due anni e otto mesi di reclusione ciascuno, di (C) a quella di due anni e quattro mesi di reclusione, di (D) alla pena di due anni di reclusione e di (E) a quella di un anno di reclusione.
Affermata la responsabilità della (X) s.p.a. per l'illecito amministrativo contestato, con la riduzione di cui all'art. 12, secondo comma lett. a), D.Lgs. 231/2001, condanna alla sanzione pecuniaria di 800.000 euro.
Parte civile … conclude in conformità alle conclusioni scritte.
Parte civile … conclude in conformità alle conclusioni scritte.
Difesa … assoluzione di (C) con la formula che il giudice riterrà di giustizia.
Difesa … assoluzione di (A) con la formula che il giudice riterrà di giustizia.
Difesa … assoluzione di (E) con la formula più ampia che il giudice riterrà di giustizia.
Difesa … chiede che la (X) s.p.a. sia assolta dall'addebito ex art. 25-septies perché il reato presupposto non sussiste o in quanto non costituisce reato; ovvero perché il fatto non sussiste per difetto del nesso di casualità; ovvero sia assolta perché le condotte inosservate non furono poste in essere deliberatamente e a vantaggio dell'ente; o infine perché non vi fu un deficit organizzativo, in quanto il modello organizzativo era adeguato, idoneo ed efficacemente attuato.
Difesa … assoluzione di (C), (B) e (D) perché il fatto non sussiste, o in subordine perché non costituisce reato. Per (B) assoluzione per non aver commesso il fatto.

MOTIVI DELLA DECISIONE

Con richiesta di rinvio a giudizio del 20.10.2010 il Procuratore della Repubblica di Cagliari ha esercitato l'azione penale nei confronti di (A), (B), (C), (D) e (E) in ordine al delitto di omicidio colposo aggravato indicato al capo A); ha chiesto inoltre il rinvio a giudizio della (X) s.p.a. in relazione all'illecito amministrativo contestato al capo B).
All'udienza preliminare, celebrata nella contumacia degli imputati (C) e (D), si è costituita la (X) s.p.a.; la … e la …, organizzazioni sindacali danneggiate dal reato, si sono inoltre costituite parti civili.
Esauriti gli accertamenti sulla regolare costituzione delle parti, è stato disposto ai sensi dell'art. 422 c.p.p. l'esame dei consulenti tecnici del Pubblico Ministero e della difesa; il P.M. ha poi prodotto una nota integrativa del proprio consulente, e gli imputati e la (X) s.p.a., tramite i difensori (muniti di idonee procure speciali), hanno chiesto di essere giudicati con rito abbreviato, richiesta condizionata dalla difesa di (B), (C) e (D) all'esame del proprio consulente di parte sulle circostanze oggetto della nota integrativa depositata dal Pubblico Ministero.
Ritenuta l'integrazione probatoria necessaria ai fini della decisione e compatibile con le finalità di economia processuale proprie del rito, è stato disposto il giudizio abbreviato ed è stata ammessa la prova contraria richiesta dal Pubblico Ministero; si è quindi proceduto nuovamente all'esame in contraddittorio dei consulenti di parte, all'esito del quale è stata dichiarata aperta la discussione e le parti hanno rassegnato le conclusioni riportate in epigrafe.
Il contraddittorio, ampiamente articolatosi – oltre che nella discussione orale – con una serie di memorie presentate dalle parti, ha evidenziato tutti gli aspetti di complessità del drammatico incidente sul lavoro che portò alla morte di Sempronio, Caio e Tizio.
Il fatto, innanzitutto, si verificò all'interno dello stabilimento industriale di un'impresa di grandi dimensioni e con un'organizzazione assai articolata.
Ciò pone una serie di problemi sia nella ricostruzione del fatto, che come sempre in questo genere di reati deriva da una molteplicità di fattori (tra i quali certamente rientra il comportamento di una delle vittime), che nel suo corretto inquadramento giuridico e nella ricostruzione del percorso causale.
Ulteriore fattore di complessità è il tipo di imputazione che è stato formulato, che si correla anche alla responsabilità amministrativa degli enti, ex D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231.
Infatti non soltanto la contestazione di cui al capo B), ma anche quella elevata al capo A) (in particolare al punto 1), investe i profili generali dell'organizzazione d'impresa riguardo alla sicurezza del lavoro, individuati come causa specifica dello'incidente.
Schematizzando e semplificando, si può infatti dire che secondo l'impostazione accusatoria:
- la (X) aveva impostato il proprio sistema di gestione della sicurezza dei lavori in appalto, ed in particolare la valutazione dei rischi, in modo non conforme agli standard normativi e sostanzialmente inefficace;
- da ciò sarebbe discesa la mancata valutazione del rischio specifico che portò all'incidente mortale;
- da tale mancata valutazione sarebbe derivata inoltre la mancata previsione delle condotte impeditive idonee a prevenire l'evento e la creazione di una falsa apparenza che, invece, avrebbe contribuito all.....

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